Sağlıklı müşterilerin piyasadan ayrılmasıyla sağlık sigortası maliyetleri artmaya devam ediyor. On yılı aşkın bir süredir yaşanan bu olumsuz döngü, günümüzde yeniden yaşanıyor.
Kongre’nin geçen yıl sonlarında sağladığı ek prim teşviklerinin sona ermesiyle birlikte, bir milyondan fazla Amerikalı sağlık sigortasından çıktı. Bu kişilerin çoğu genç ve sağlıktı. En sağlıklı müşteriler piyasadan ayrıldığında, sigorta maliyetleri artıyor. Sigorta şirketleri, bu durumu telafi etmek için primleri yükseltiyor ve daha yüksek primler, bir sonraki en sağlıklı müşteri grubunu da piyasadan çıkarıyor. Ekonomistler David M. Cutler ve Richard J. Zeckhauser’in 1998 tarihli Harvard Üniversitesi araştırma makalesinde belgelendiği gibi, bu süreç devam ederek “cömert” bir planın tamamen boşalmasına yol açabiliyor ve prim artışları ne kadar olursa olsun bunu sürdürmek mümkün olmuyor.
Bu “ters seçim ölüm sarmalı”, 1990’larda Washington, Kentucky ve diğer birçok eyaletteki bireysel sigorta piyasalarının çökmesine neden oldu. Temsilci Meclisi, bu durumun ülke genelinde yaşanmasını önlemek için teşvikler ekledi ve bir zorunluluk getirdi, ancak bu korumalar zayıfladıkça, sigorta şirketleri 2027 yılı için çift haneli prim artışları öneriyor.
Aynı döngü yeniden başlıyor. 1990’lardaki eyaletlerdeki sigorta piyasalarının çöküşü Washington eyaleti, 1993 yılında sağlık reformunu geçirdi ve sigorta şirketlerinin durumundan bağımsız olarak herkese poliçe satmasını gerektirdi. Aynı zamanda, tüm sakinlerin sigorta yaptırması da zorunluydu. Eyalet meclisi, 1995’te bu zorunluluğu kaldırdı. Ancak, sağlıklı kişilerin katılımını sağlamak için bir zorunluluk olmadığında, primler yükseldi ve sigorta şirketleri, artışlarla telafi edemeyecek kayıplar yaşadı. Kasım 1998’de sadece üç sigortacı kaldı ve yıl sonundan önce yeni bireysel poliçe satmayı durdurdu.
Sigortalama gerekliliği olmayan eyaletlerdeki bireysel piyasalar, sigorta şirketlerinin sağlık durumundan bağımsız olarak herkese aynı fiyata poliçe satmasını gerektiren en az sekiz eyalette çöktü. Milliman çalışmasına göre, Kentucky’deki bireysel pazarın %40’ından fazlası Ocak 1998’e kadar kayboldu ve eyalet tüm garanti koşullarını kaldırdı, New Hampshire da aynısını yaptı. Washington ise kendi hükümlerini zayıflattı. Bu eyaletlerdeki sigorta piyasalarının çöküşü, sağlıklı kişilerin zorunlu olarak sisteme dahil edilmemesi nedeniyle yaşandı. Sağlıklı kişiler, hasta olduklarında sigorta yaptırıp iyileştiklerinde de sistemi terk edebiliyordu. Kalan havuzdaki en maliyetli hastalar bulunuyordu.
Harvard Üniversitesi’nde 1995 yılında her çalışana sağlık planı için aynı miktarda para verildiğinde, daha sağlıklı çalışanlar daha ucuz planlara geçti. En pahalı planın kaydı, ilk yıl içinde %20’den %15’e düştü.
Çalışanların bu plana katkısı 1994’te yaklaşık 500 dolar iken 1995’te yaklaşık 1.000 dolara ve 1996’da 2.000 doların üzerine çıktı. Aynı zamanda, kaydı sadece %9’a düştü. 1997 oran müzakeresi döneminin başında, bu planun maliyetini karşılamak mümkün değildi ve Harvard bu planı durdurdu.
Sarmalın tamamen çöküp çökmeyeceği, kişilerin prim artışlarına ne kadar duyarlı olduğuna bağlıdır. Enrolman için ödeme yapmaya istekli olanlar varsa, pazar daha yüksek bir maliyetle stabilize olabilir. Ancak, fiyatlara çok duyarlı olanlar varsa, sarmal hızlanır ve sıfıra gider. Casualty Actuarial Society’nin belirttiği gibi, “tam çöküş her zaman gerçekleşmez” ancak bu durum, prim değişiklikleri ile sağlıklı kişilerin sistemi terk etme istekliliği arasındaki ilişkiye bağlıdır.
Massachusetts, bireysel piyasasında aynı ters seçimi yaşıyordu. 2006’da eyalet, sakinlerin sigorta yaptırmasını veya ceza ödemesini gerektiren bir reformu geçirdi. Daha genç ve daha sağlıklı kişiler sisteme dahil oldu ve düşük gelirli kişiler de maliyetleri karşılamak için sübvansiyonlar aldı.
Martin Hackmann, Jonathan Kolstad ve Amanda Kowalski tarafından yapılan çalışmaya göre, zorunluluğun devreye girmesiyle birlikte primler ve ortalama maliyetler düştü. Araştırmacılar, sağlıklı kişilerin sisteme dahil edilmesinin tek başına Massachusetts pazarında yılda 51,1 milyon dolar tasarruf sağladığını tahmin etti.
Temsilci Meclisi aynı gereklilikleri ulusal düzeyde uyguladı ve sübvansiyonlar ekledi. Kongre’nin bu zorunluluğu kaldırması, daha sağlıklı kişilerin piyasadan ayrılma oranını artıracak ve bireysel poliçe primlerini %15 ila %20 oranında artırabileceğini tahmin ediyordu.
Kongre sübvansiyonların sona ermesiyle birlikte, Indianapolis’te 65.000 dolar kazanan 40 yaşındaki bir kişi, aylık piyasa primlerinin 316 dolardan 477 dolara yükseldiğini gördü. Peterson-KFF’ye göre, sübvansiyon sınırının üzerinde olan 321.000’den fazla kişi sigortadan tamamen çıktı.
Sigorta şirketleri, daha fazla bakım kullanan müşterilerin maliyetlerini karşılamak için fiyatları artırıyor. 2027 yılı için yapılan başvurularda, ortalama primlerde %15 oranında bir artış öneriliyor. Sigorta şirketlerinin tahminlerine göre, sağlıklı müşterilerin piyasadan ayrılması tek başına bireysel poliçelerdeki primlere yılda yaklaşık dört puanlık bir artış sağlıyor.
Aetna, 2025’in sonunda tüm ACA borsalarından çekildi ve bu durum, 17 eyaletteki milyonlarca kişiyi yeni bir sigorta bulmak zorunda bıraktı. Aetna daha önce de piyasadan çıkmış ve 2017’de ayrılıp 2021’de gelişmiş sübvansiyonların devreye girmesiyle birlikte geri dönmüştü.
Aetna ve milyonlarca müşterinin ayrılmasıyla, sigorta yaptırmaya devam eden kişilerin karşı karşıya olduğu yıllık ortalama kesinti tutarı 3.786 dolar. Temsilci Meclisi’nin sübvansiyonları ve risk ayarlama programları sayesinde tam bir çöküş, Washington ve Kentucky’de yaşananlardan daha az olasıdır. Ancak, her yıl havuz küçülüyor, sigorta yaptırmaya devam eden kişilerin karşılanması gereken maliyetler artıyor.
Her sabah taze olarak sunulan temel iş dünyası haberleri.
500.000’den fazla okuyucuyla birlikte güne Quartz ile başlayın.
